Těhotenská cukrovka

U nás podle doporučení České gynekologické a porodnické společnosti (ČGPS), České diabetologické společnosti (ČDS) a České neonatologické společnosti ČNS) České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) probíhá diagnostikování u všech těhotných ve dvou fázích.

• Ve 14. týdnu těhotenství se vyšetřuje hladina glykémie nalačno z žilní krve.

• A mezi 24. a 28. týdnem těhotenství se provádí tříbodový 75 g oGTT (orální glukózo toleranční test).

 

           Pro rozhodování je důležité i vědět, jak oGTT probíhá.

Doporučeným postupem je:

• test se provádět v ranních hodinách po minimálně 8 hodinovém lačnění (těhotná žena smí pít pouze čistou vodu)

• těhotná má být poučena, aby 3 dny před testem měla své obvyklé stravovací návyky (neomezovala příjem sacharidů) a den před testem vyloučila zvýšenou fyzickou námahu

• všechny odběry musí být provedeny ze žíly, nelze použít kapilární krev z prstu

• musí být stanoveny standardní metodou:

• ze standardní zkumavky nejpozději do 30 minut od odběru

• ze zkumavky s třísložkovým antiglykolytickým činidlem (fluorid sodný + EDTA + citrát sodný) nejpozději do 24 hodin od odběru

• po celou dobu testu zůstává vyšetřovaná žena ve fyzickém klidu v laboratoři, před testem a během testu nesmí kouřit

• pravidelné dávky léků s anti-inzulinovým efektem (zejména hydrokortizon, thyroxin, betasympatikomimetika, progesteron) lze užít v den testu až po jeho dokončení

• důvodem k odložení testu je akutní onemocnění např. viróza, hyperemesis gravidarum (zvracení) apod.

 

Nejprve je stanovena glykémie nalačno a podle výsledku se postupuje následovně:

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​​​Hodnocení výsledků a další postup:

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

​

 

​

​

​

Standardně diagnóza cukrovky znamená, že funkce hormonu inzulin není normální. Úkolem inzulinu je v těle snižovat hladinu cukru v krvi a transportovat ho k buňkám jako zdroj energie. Někdy se stane, že se inzulín nevyplavuje ze slinivky v dostatečném množství nebo nedochází k jeho dostatečnému vstřebávání, protože je snížená citlivost tkání na působení inzulinu (= inzulinová intolerance), a hladina cukru v krvi se tak zvyšuje. Vysoká hladina cukru v krvi (hyperglikémie) má škodlivý dopad na tělo, a proto je potřeba ji sledovat a léčit.

​

       No a tady vznikl trošku problém.

​

Pro ženu a jejího partnera by mělo být první otázkou to, musíme opravdu vyšetřovat všechny těhotné ženy? Proč se nezaměřuje pozornost více na prevenci? Proč nejsou ženy plánující otěhotnět informovány svými lékaři o nutnosti zaměřit pozornost na svou dosavadní váhu a životní styl, když nejjednodušší a nejúčinnější je právě úprava hmotnosti se zaměřením se na zvýšení aktivity a změnou stravovacích návyků? Proč je dnes tolik žen, které získají diagnózu GDM? Proč se posunuly hranice pro diagnosu?

​

Častější výskyt je částečně způsoben, tím že jsou dnes vyšetřovány všechny ženy, a také částečně proto, že se snížila hodnota z 5,5mmol/l na 5,1mmol/l, odsouváme těhotenství do pozdějšího věku. Dalšími významnými faktory jsou nedostatečný pohyb, stres, nevhodné, nepravidelné a nezdravé stravování a obezita. Na druhé straně za to částečně může vrozená predispozice.

​

Vrozená dispozice znamená poruchu souboru genů, takže i žena, která nebude mít nadváhu, bude se zdravě stravovat a bude se pravidelně hýbat, tak je v období těhotenství ohrožena a objeví se u ní hyperglykémie. Protože těhotenství klade na metabolismus ženy zvýšené nároky. Je to z důvodu působení těhotenských hormonů, které ovlivňují tvorbu inzulinu ve slinivce a zhoršují citlivost tkání na působení inzulinu.

Jenže na druhou stranu takových žen je opravdu velmi málo a zjistit tuto vrozenou predispozici a vývoj GDM je jednoduché díky vyšetřování hladiny glykémie v krvi při pravidelných kontrolách během těhotenství a také se dá doplnit vyšetřením tzv. glykovaný hemoglobin (HbA1c). Což je látka, která vzniká v organismu neenzymatickou reakcí (tzv. glykace) mezi hemoglobinem (červené krevní barvivo) a glukózou (krevním cukrem). Hodnota HbA1c poskytuje nepřímou informaci o průměrné hladině cukru v krvi (glykémie) v časovém období 4-6 týdnů. Délka období odpovídá biologickému poločasu přežívání červených krvinek, tzv. erytrocytů. Hodnota HbA1c odráží hodnoty glykémie za celé toto období před provedením odběru krve. Hovorově se vžilo označení tzv. průměrná nebo dlouhodobá glykémie. Toto vyšetření se např. dělá, pokud chce diabetolog zjistit, zda žena dodržuje dietní opatření.

​

Důležitým faktorem zdraví u ženy je stanovení BMI (index tělesné hmotnosti; váha v kilogramech vydělená výškou v metrech umocněnou na druhou) a její zdravotní styl. Protože více jsou ohroženy ženy s obezitou (BMI 30 a více).

​

Těhotenství je bohužel pro naše tělo i velkou zátěží, při které se genetická dispozice může projevit.

​

Přesnou příčinu ale neznáme.

A tak je určitě velkým nesmyslem, pokud by si žena vyčítala, že kdyby nejedla sladké, tak by těhotenskou cukrovku nedostala.

​

       Cukrovka, kterou často diagnostikujeme až v průběhu těhotenství s hraniční hodnotou hladiny glykémie je nicméně nepříliš závažné onemocnění. Nejčastěji se zvýší hladina cukru v krvi v druhé polovině těhotenství a ta je taková, že samotné ženě nezpůsobuje komplikace v podstatě nevykazuje žádné symptomy a spontánně odezní v průběhu šestinedělí.

​

Na druhou stranu se taková žena musí zamyslet nad svým životním stylem, protože v pozdějším věku je ohrožena vznikem klasické cukrovky (diabetes melitus)!

 

       Pozor a něco jiného je to u žen, které budou mít vysokou hladinu glykémie během kontroly z krve a u žen, které podstoupí oGTT a vyjde jim glykémie nalačno ≥ 7,0 mmol/l a/nebo v 120. min oGTT ≥ 11,1 mmol/l). V takovém případě se jedná o zjevný diabetes. Taková žena by měla být bedlivě sledovaná diabetologem a asi se nevyhne léčbě. Po porodu je potřeba takovou ženu nadále sledovat, protože zpravidla vyšší hladina glykémie bude přetrvávat i po šestinedělí!

​

No a jinak za povšimnutí stojí fakt, že mírná hyperglykémie v těhotenství je normální a signálem organismu na samotné těhotenství a jeho hormonální činnost. Zvýšení hladiny glukózy u matky zajišťuje, aby se dostatečné množství tohoto základního paliva snadno dostalo přes placentu a dodalo rostoucímu plodu energii.

​

Pak fakt, že pokud jste podstoupila oGTT, měla jste hladinu glykémie 5,1 – 5,3, získala jste diagnózu GDM, byla odeslána do diabetologické poradny a měříte si hladinu glykémie glukometrem jsou vám hodnoty 5,3 hodnoceny jako v pořádku.

​

Dále za povšimnutí stojí studie na dobu uplynulou od posledního jídla, které poukazují na zásadní dopad na výsledky. Přičemž byla zaznamenána nižší hladina krevního cukru u žen, které naposledy jedly 2 – 3hod. před testem.

​

Dalším faktem je i to, že ženy s obvyklým způsob stravování, kdy běžně nekonzumují velké množství jednoduchých cukrů, mohou mít ovlivněnou odezvu na vysokou dávku glukózy při screeningovém vyšetření.

​

       Nejkontroverznějším tématem je možný dopad na miminko. Tím jsou vlastně ženy strašeny a často podlehnou tlaku. Na druhou stranu je to v tomto ohledu nejtěžší rozhodování. Proto by rodiče měli mít dostupné všechny informace a podle nich mít čas se rozhodnout.

I názory odborníků ve světě na diagnostikování a léčbu se liší a lékařsky podložené důkazy výhod tohoto postupu nejsou dostatečně průkazné. Informace pocházejí z definic pro těhotenskou cukrovku, ale nejsou podloženy dostatečným množstvím kvalitních studií.

​

        Pro svou jistotu, zda se miminko vyvíjí správně a není tak známka působení vyšší hladiny cukru v krvi. Můžete požádat svého gynekologa ve 36. – 38. týdnu těhotenství nad rámec pravidelných ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče provedl ultrazvukové vyšetření k vyloučení abnormálního růstu plodu.

 

Ani u žen s GDM s nízkým rizikem není důvod k ukončení těhotenství před termínem porodu. Nedoporučuje se přenášení, a tak je směřováno ukončení těhotenství po 41 + 0 týdnu.

Žena s diagnózou GDM není indikací k ukončení těhotenství císařským řezem. O způsobu vedení porodu je nutné se rozhodovat vždy individuálně a počítat s přáním rodičky.

 

        Pro čerstvě narozená miminka ženám s cukrovkou je největším rizikem vznik hypoglykémie (která se objeví u 1 z 50 dětí). Proto u dětí probíhá kontrola glukometrem a léčba probíhá prostřednictvím kojení, kdy je velmi důležité včasné zahájení a pokračování á 2 – 3 hodiny. Protože novorozenci krmeni mateřským mlékem mají vyšší produkci ketolátek a lépe tolerují hypoglykémii. Neméně důležitý je kontakt kůži na kůži. Pokud bezprostřední kojení není z nějakého důvodu možné, podá sestřička miminku glukózu či UM. Hypoglykémií jsou více ohroženy děti žen, kterým byl u porodu podáván inzulin a děti, které přijdou na svět pomocí SC.

Hranice hypoglykémie není u novorozenců jednoznačně určena.

Je nutné respektovat vývoj glykémie u fyziologických novorozenců v prvních dvou hodinách po porodu, která klesá přechodně až na hodnoty 1,7 mmol/l, přitom jsou tito novorozenci asymptomatičtí, s normální poporodní adaptací a jejich glykémie se při adekvátní příjmu stravy normalizuje do 12 hodin. Předpokládá se, že tato „fyziologická“ hypoglykémie je součástí postnatálního adaptačního procesu. Hodnoty glykémie, které by vedly k akutnímu nebo chronickému neurologickému poškození nejsou stanoveny na podkladě evidence-based medicine. Tyto limity jsou stanoveny empiricky a v ČR mají ústavní nebo regionální platnost a většinou se vztahují k zahájení léčby.

Pro definici hypoglykémie a její léčbu můžeme použít zjednodušené, modifikované schéma American Academy of Pediatrics pro lehce nezralé a donošené novorozence (Committee on Fetus and Newborn, 2011) s hodnotami glykémie < 1,5 mmol/l v prvních 4 hodinách života, < 2,2 mmol/l ve věku 4-24 hod., < 2,6 mmol/l ve věku více jak 24 hod.

​

Klinické projevy hypoglykémie jsou nespecifické, řadí se tam:

dráždivost, excesivní Moroův reflex, bledost až cyanóza, hypotonie, záškuby až křeče, apnoické pauzy, tachypnoe, grunting, slabý nebo vysoce laděný pláč, letargie, chabé sání, při těžké a dlouhodobé hypoglykémii kóma. Často ale bývá hypoglykémie klinicky asymptomatická (pokud se nejedná o extrémní hodnoty).

​

Screening hypoglykémie u miminka po porodu probíhá:

1. 30 min. po prvním podání stravy, tj. 1-2 hod. po porodu,

2. další screening hypoglykémie před podáním další dávky stravy (za 2-3 hod),

3. při dobré toleranci stravy a normoglykémii další screening za 6 a 12 hod. před podáním stravy,

4. při dobré toleranci stravy a normoglykémii další screening není nutný.

 

A teď je na řadě moje doporučení:

• již to nestihnete, ale před dalším těhotenstvím se snažit redukovat svoji váhu

• během těhotenství kontrolovat váhový přírůstek, především vhodné, pokud jste se před těhotenstvím pohybovala v pásmu nadváhy

• jezte jen 3x denně (vynechte svačinky, uzobávání, druhou večeři)

• stravujte se zdravě

• jezte potraviny s nízkým glykemickým indexem (GI je bezrozměrné číslo, které nám říká, jak rychle nám nějaká potravina zvýší hladinu krevního cukru - resp. na jak dlouho nás daná potravina zasytí. Čím vyšší má jídlo GI, tím rychleji nám zvýší hladinu krevního cukru a tím dříve dostaneme opět hlad. Důležité je vědět, že GI se měří pouze u potravin, které obsahují sacharidy – maso, ryby, vejce, sýry a tuky tedy mají GI nulový.)

• snižte příjem tuků

• zvyšte množství komplexních sacharidů a mastných kyselin ve stravě

• kaše bude ještě lepší, výživnější a s nižším GI, když si ji uvaříte v mléce nebo přidáte nějaký hodnotný zdroj bílkovin – vedle ořechového másla je ideální vajíčko, tvaroh, jogurt nebo skyr.

• zajistěte dostatečný příjem chromu, hořčíku, vitaminu E, selenu, vitaminu B6, zinku a jodu

• snižte jednoduché sacharidy v přílohách

• • neloupejte brambory, ale uvařte je se slupkou

  • nerozvařujte. Tajemství je v přípravě „al dente“, tedy na skus.

  • zachlazením příloh (rýže, brambory, těstoviny kde dochází k procesu zvanému retrogradní krystalizace škrobu. To znamená, že po uvaření a následném ochlazení se některé sacharidy v těchto potravinách stávají rezistentními škroby.)

  • přidáním tuků do sacharidové přílohy snížíte její glykemický index a zpomalíte vstřebávání sacharidů, tím minimalizujete rychlý nárůst hladiny cukru v krvi po jídle. Když se sacharidy spojí s tuky a vlákninou, docílíte pomalejšího uvolňování glukózy do krevního oběhu a tak stabilnější hladinu cukru v krvi.

  • namáčejte sacharidové přílohy před samotnou úpravou

  • okyselte to. Kyselé věci zpomalují vstřebávání cukrů do krve (salát z kvašené zeleniny k jídlu nebo třeba octová zálivka na salát je tak pro Vaše zdraví skvělou volbou.)

• jezte:

• zeleninu a ovoce, obsahují přirozené cukry a vlákninu, což je zdravá kombinace pro tělo. Jsou bohaté na vitamíny, minerály a fytonutrienty.

• celozrnné obiloviny (červená či natur rýže, celozrnný chléb, ovesné vločky, quinoa, pohanka, ječmen, bulgur, kuskus, semolina aj. Jsou bohaté na vlákninu a obsahují komplexní sacharidy, které poskytují dlouhodobou energii.)

• luštěniny (fazole, čočka, cizrna a hrách jsou vynikajícím zdrojem sacharidů, vlákniny, bílkovin a dalších živin.)

• ořechy a semínka (obsahují sacharidy, bílkoviny, zdravé tuky a vlákninu.)

• mléčné výrobky (mléko, jogurt a tvaroh ideálně bez přidaného cukru. Obsahují laktózu, což je přirozený cukr, a jsou také bohaté na vápník a bílkoviny.)

• Možná se budete divit, ale různé rádoby zdravé „freshe“, smoothie nebo zázračné superkomplexní koktejly, které mají nahrazovat jídlo, nejsou rozhodně pro zdraví ideální, byť se Vám jejich výrobci snaží tvrdit cokoli. Pokud se tyto drinky skládají pouze z ovoce a nejsou doplněné například bílkovinou, ořechovým máslem nebo semínky, jde v podstatě jen o obří hromadu rychle stravitelných sacharidů. Pokud máte zuby a nejste miminka, jezte celé jídlo a kousejte :)

• vyhněte se umělým sladidlům. Prostě neslaďte. Pokud si například musíte osladit čaj kávu, tak vás kostička cukru nezabije, ale spijte to s příjmem dalších sacharidů. To znamená při jídle, po jídle.

• Místo sladké tečky si dejte tučnou. Někdy si prostě nemůžete pomoct a jakkoli se cítíte po obědě sytí, pořád byste si ještě něco dali? Dejte si něco tučného. Např. kousek sýra, vajíčko, plátek šunky anebo lžíci ořechového másla :)

• zvažte podstoupení samotného oGTT (musíte si sama položit otázky a odpovědět si podle toho, jak cítíte, že je to pro vás a vaše miminko nejlepší: *je toto vyšetření pro mne a mé miminko bezpečné či ho cítím jen jako vysokou zátěž?

• vyvolává ve mně samotné vyšetření vysokou míru stresu? Byla bych stále ve stresu při píchání (sledování glykémie)? Nebo pokud bych měla diagnózu a nedokázala bych se uvolnit a stresovala bych se, z…?

         (Michel Odent tvrdí, že zvýšená hladina stresových hormonů se může přenést na dítě a zvýšit riziko špatného růstu a předčasného                     narození.)

• týden před testem začít jíst větší množství kvalitních sacharidů (jídla s vysokým obsahem vlákniny a nízkým glykemickým indexem, abyste tak zvýšily inzulinovou odezvu)

• každý den si zacvičit či jděte na krátkou procházku, to zvyšuje citlivost na inzulin a pomáhá spalovat kalorie

 

Někde na internetu jsem narazila na tvrzení, kdy se někdo snažil přesvědčit ženy, že je to bezpečné vyšetření, protože množství vypité glukózy je jako sklenička fanty. A tak mě to nedalo a šla jsem hledat.

Bohužel to tak není, museli byste vypít naráz 0,7l fanty, protože ve 330ml je 37g. Coca cola je na tom podobně, ikdyž by vám stačilo vypít najednou něco málo přes 0,5l.

Když budeme porovnávat množství cukru v jiných výrobkách, tak např. u čokolády geisha, by vám nestačilo sníst celou 100g pochutinu. Určitě znáte medovník, tak u něj množství cukru odpovídá ¼ medovníku, který je ten velký 1kg.

Tak to jen pro představu a zas možnost rozhodování.

​