Vaginální porod
po císařském řezu - VBAC

Vaginální porod po předchozím císařském řezu či řezech
(VBAC; VBA+C)

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean), tedy vaginální porod po předchozím císařském řezu, je možností pro ženy, které by rády porodily přirozeně i po předchozím císařském řezu. Je to jako jedna z bezpečných metod ukončení těhotenství. Nutno však dodat, že ne každá rodička je pro VBAC vhodná.

Tento přístup se stává stále populárnějším, protože umožňuje ženám zažít přirozený porod a zároveň snížit rizika spojená s opakovanými císařskými řezy. Náhled na možnost vaginálního porodu po předchozím císařském řezu se mezi odborníky stále vyvíjí. Dříve bylo skoro nemyslitelné vaginálně porodit po předchozím císařském řezu. V současnosti se lékaři více či méně přiklánějí k variantě, aby se rodička pokusila o vaginální porod, musí být ovšem splněny některé podmínky. Nicméně, rozhodnutí o VBAC by mělo být učiněno po konzultaci s lékařem a na základě několika důležitých faktorů.

Dnes je to aktuální téma díky svému vlivu na snížení rostoucího počtu prováděných císařských řezů. V České republice je to okolo 21 %.

Jedná se o dobře prostudovanou problematiku. Existuje řada doporučených postupů od různých odborných společností zabývajících se vedením takového porodu. Na základě zkušeností byly vytvořeny doporučené postupy (evidence-based). V současné době je VBAC považován za jednu z účinných strategií, pomocí níž by mohlo být možné zvrátit celosvětový trend nárůstu počtu prováděných císařských řezů. Uváděná úspěšnost VBAC se pohybuje mezi 60-80 %. Největší šance na úspěch je u žen, které již měly vaginální porod.

Jak již bylo výše zmíněno, frekvence císařského řezu v posledním desetiletí celosvětově vzrostla. To tedy znamená, že roste i počet žen, které v předchozím těhotenství podstoupily císařský řez. V následující graviditě mají tyto ženy možnost volby mezi iterativním (opakovaným) císařským řezem a pokusem o vaginální porod. V tomto případě je nutná důkladná konzultace s porodníkem, který sestaví podrobnou anamnézu o předchozí graviditě, informace o indikaci k císařskému řezu, průběhu operace a pooperačního stavu. Dále informace o průběhu současného těhotenství, přítomnost rizik a patologií, nepřítomnost jiné indikace k provedení iterativního císařského řezu. Porodník provede nutná vyšetření jako je ultrazvukové vyšetření, kde zhodnotí polohu plodu, vitalitu, biometrii, lokalizaci placenty, zhodnocení vztahu placenty k dolnímu děložnímu segmentu a jizvě po hysterotomii a množství plodové vody. Důležitý je také postoj rodičky k vedení porodu.

​

Těhotná žena by měla být informována o veškerých rizicích a benefitech obou způsobů vedení porodu a měla by mít možnost se svobodně rozhodnout. Z dat získaných z Ústavu zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) vyplývá, že v České republice stoupá počet gravidních žen s císařským řezem v anamnéze. Podíl císařských řezů v roce 2023 činil 26,0 % (oproti 25,7 % v roce 2022). Z čehož vyplývá celorepublikový trend zvyšujícího se počtu císařských řezů a tím pádem i nárůstu počtu žen podstupujících VBAC.

​

K volbě iterativního císařského řezu se přistupuje, pokud je k němu přítomna opakující se indikace, např. ortopedická, oční, přítomnost pánevní patologie aj. Nebo pokud po předchozí operaci došlo ke komplikovanému hojení děložní stěny.

Další indikace k iterativnímu císařskému řezu u těhotné s císařským řezem v anamnéze dle doporučených postupů České gynekologické a porodnické společnosti jsou:

• jiná, než poloha podélná záhlavím

• absolutní kontraindikace vaginálního porodu, které platí i bez ohledu na přítomnost

nebo nepřítomnost jizvy (např. placenta praevia)

• vícečetné těhotenství

• stav po dvou císařských řezech v anamnéze (v evidence based není jasnou kontraindikací)

• korporální či cervikokorporální císařský řez v anamnéze

(to znamená jiný než supracervikální transverzální řez na děloze)

• ultrazvukový odhad hmotnosti plodu v termínu porodu 4000 g a více

(v evidence based není jasnou kontraindikací)

• známky kefalopelvického nepoměru

(termín používaný v porodnictví při hodnocení velikosti hlavičky plodu vůči velikosti pánve rodičky)

• výrazná bolestivost dolního děložního segmentu

• suspektní dehiscence předchozí uterotomie (podezření na špatně zhojenou ránu po SC)

• věk rodičky nad 40 let je relativní indikací

• operace na děloze s větším poškozením stěny děložní

• odmítnutí rodičky vést porod VBAC

​

Diabetes mellitus ani gestační diabetes nejsou kontraindikací k VBAC.

Gemini při splnění všech podmínek k vaginálnímu porodu nejsou dle Evidence Based Medicine kontraindikací k VBAC.

Potermínová gravidita není kontraindikací k VBAC.

Indukce porodu u pacientek po císařském řezu je možná, ale je zde vyšší riziko ruptury děložní.

Epidurální analgezie není kontraindikována, ale musíme vzít v potaz změnu charakteru vnímání bolestí v dolním děložním segmentu.

Mezi výhody VBAC patří:
1. přirozený porod

2. okamžitý, nepřetržitý a nerušený kontakt s miminkem (bonding)

3. časné zahájení kojení
4. kratší doba hospitalizace na oddělení šestinedělí
5. menší krevní ztráty
6. rychlejší a snadnější rekonvalescence (zotavení) po porodu
7. nižší riziko pooperačních infekcí, krvácení a dalších komplikací spojených s velkým chirurgickým zákrokem
8. rychlejší návrat k běžným aktivitám

9. menší riziko komplikací v dalším těhotenství (jako např. placenta praevia, placenta accreta)

10. příznivější podmínky pro další porod

11. a neméně důležité je velké přání porodit přirozeně po předchozím císařském řezu a vyléčit si tak své negativní pocity a trauma spojené s předchozím císařským řezem

​

Rizika a komplikace VBAC
Komplikací je málo, ale jsou velmi závažné jak pro matky tak i plod.

Nejzávažnějším rizikem je ruptura děložní (prasknutí děložní stěny) v místě jizvy po předchozím císařském řezu. K této komplikaci dochází u méně než 1% žen. Například v roce 2022 to bylo 51 porodů z celkového počtu 99 381. Bohužel je provázena diskrétními klinickými příznaky a současně má katastrofální následky pro matku i novorozence. A proto lékaři často zastrašují těhotné maminky právě rizikem ruptury dělohy a někdy zajdou do takových extrémů, jako je vyhrožování smrtí matky i dítěte. Tím vyvolávají v těhotné ženě pocit, že se jedná o situaci, se kterou se běžně setkávají, ale opak je však pravdou. 

Pokud už k ruptuře dělohy dojde, je pravděpodobnost, že miminko zemře velmi nízké. Reálně se jedná o 0,002–0,003 % případů. Pokud by však statistická pravděpodobnost vyšla právě na vaše miminko, jedná se jednoznačně o strašnou tragédii, k těm ale bohužel dochází a celkový počet mrtvě narozených dětí se pohybuje kolem 3 %.

Mým cílem není vás strašit, ale naopak vás ubezpečit, že máte možnost volby a je na vás a vašem rozhodnutí, jakým způsobem přivedete na svět vaše miminko bez strachu a nátlaku.

​

Riziko ruptury děložní  je vyšší u žen, u kterých došlo k předchozímu císařskému řezu do 24 měsíců. Vyšší riziko je také pozorováno u protahovaných porodů a k mírnému zvýšení dochází také při užití oxytocinu k zesílení kontrakcí u porodu. Indukce porodu prostaglandiny zvyšuje riziko ruptury děložní asi na 2,5 % a při následném užití oxytocinu dochází ke zvýšení možnosti ruptury děložní až na 4,5 %. Použití samotné amniotomie k indukci porodu a následně oxytocinu zvedá riziko ruptury na 0,77 %. K přípravě hrdla děložního lze vcelku bezpečně využít dilatace Foleyovým katetrem.

Ruptura děložní je rizikem jak pro plod, tak i pro matku. U matky dochází k větším krevním ztrátám, hypotenzi až s možností úmrtí. Jsou častěji popisovány hysterektomie, poranění močového měchýře, střeva, zánětlivé komplikace a febrilie. U plodu při ruptuře děložní výrazně stoupá nad 50 % riziko těžké asfyxie, hypoxicko ischemické encephalopatie a až s možností úmrtí plodu. Pokud dojde k expulzi placenty nebo plodu do dutiny břišní, je plod ohrožen těžkou metabolickou acidózou. 

Mezi příznaky, které signalizují riziko ruptury při probíhajícím porodu, patří patologický CTG záznam, změna tvaru břicha, abdominální bolest rodičky, šokový stav u rodičky, náhlé zastavení děložních kontrakcí, vaginální krvácení, krvácení z močových cest a vymizení hlavičky plodu z porodních cest. Jedině rychlé rozpoznání symptomů ruptury děložní a provedení urgentního císařského řezu vede ke snížení mortality a morbidity u matky a plodu. Z tohoto důvodu je možné provádět VBAC pouze v zařízeních, kde je možné provést urgentní císařský řez do 15 minut od stanovení diagnózy.

K odhalení možné hrozící ruptury děložní  slouží ultrazvukové vyšetření, kdy se sondou měří oblast dolního děložního segmentu v místě jizvy. Hodnoty pod 3,5 mm riziko ruptury děložní zvyšují až na 11,5 % a hodnoty nad 3,5 mm znamenají, že je riziko minimální.

Měření tloušťky jizvy se neprovádí ve všech porodnicích. Pokud měření jizvy podstoupíte, mějte na paměti, že se jedná pouze o pomocné vyšetření. Síla jizvy ve skutečnosti nic moc nevypovídá o její pevnosti. I velmi ztenčená děložní stěna v místě jizvy může být dostatečně pevná a naopak. Musíme si uvědomit, že roli při měření síly jizvy hraje také zkušenost lékaře i kvalita použitého ultrazvukového přístroje. Je velmi přínosné nechat změřit tloušťku jizvy několikrát (např. v posledním měsíci před porodem při každé poradně).

Hlavním ukazatelem kvality jizvy na děloze po předchozím císařském řezu je subjektivní pocit těhotné ženy.

Ostrá, palčivá bolest v místě jizvy je známkou potíží. Pokud takovou bolest pocítíte, neprodleně informujte o tom svého gynekologa nebo porodníka a dojeďte se nechat zkontrolovat. Ve většině případů se nebude nic dít. A ani tak si neříkejte, že to je zbytečné.

To, jak je jizva na děloze zhojená, nesouvisí s tím, jak vypadá jizva na břiše. Během císařského řezu skalpel proniká několika vrstvami tkáně (kůže, podkoží, tuk, pobřišnice, fascie, svaly, děloha), a ty se následně šijí.

Při hojení často dochází ke srůstům tkání. V průběhu dalšího těhotenství se tkáně s rostoucím bříškem napínají a mění svoji polohu a vy můžete cítit bolest například při změně polohy. Bolest se dá popsat jako tahavá, tupá, někdy i bodavá. Takováto bolest ale nebývá nebezpečná. Informujte o tom svého lékaře, který ultrazvukovým vyšetřením vše zkontroluje. Ale zbytečně se neděste!

Dalším rizikem je neúspěšný v pokusu o VBAC, kdy porod musel být ukončen akutním císařským řezem. Tyto ženy mají pak mnohem horší výsledky mateřské morbidity, ale i mortality. Jsou u nich častěji popsány infekce, febrilie, větší krevní ztráty, nutnost krevní transfuze, poranění střev, močového měchýře a při ruptuře děložní i nutnost provedení hysterektomie.

Pro lepší představu lze uvést výsledky, které publikovala A. C. Rossi v AJOGU roku 2008. Jedná se o metaanalýzu prací z let 2000 – 2007, kde bylo zahrnuto 24 349 pacientek po císařském řezu, které se pokusily o VBAC s úspěšností 73 %.

Srovnávala mateřskou morbiditu, uterinní rupturu, nutnost krevní náhrady a provedení hysterektomie u pacientek po úspěšném VBAC (3,1 %; 0,2 %; 1,1 %; 0,1 %), plánovaném císařském řezu (4,3 %; 0,4 %; 1 %; 0,3 %) a při selhání pokusu o VBAC (17 %; 4,4 %; 3 %; 0,5 %  0,5 %). Výsledky jsou mírně lepší po úspěšném VBAC oproti plánovanému císařskému řezu, ale výrazně horší při selhání pokusu o VBAC.

​​​

A jak je to s vaginálním porodem po více než jednom císařském řezu?

Pokud si přejete porodit svoje nynější miminko přirozenou cestou, a už jste prodělala více než jeden císařský řez, pravděpodobně narazíte na nevoli ze strany lékařů pro takový způsob vedení porodu. Jak už jsme psali výše, tak opakovaný císařský řez je indikací k dalšímu. ALE...

Studie pro takové rozhodnutí chybí a lékaři s takovými porody nemají dostatek zkušeností. Proto je považují za velmi riskantní a často je raději předem přesvědčivě zamítnou.

Nic není nemožné a porodit přirozeně po předchozích císařských řezech rozhodně možné je!

Nakonec i já měla v péči několik rodiček po dvou císařských řezech, které se rozhodly rodit přirozeně a všechny to dokázaly. Dalšími důkazy mohou být dohledatelné příběhy a rozhovory.

Ale je celkem zřejmé, že tyto ženy které porodily vaginálně po dvou císařských řezech, si musely za svým přáním takto přivést na svět své miminko stát a navzdory názorům, doporučením a tlaku lékařů si své přání obhájit. Což je velmi těžké a i obdivuhodné.

​

Proto za mě:

"Strašně moc záleží na tom, jak tu celou situaci vnímáte, jak se cítíte, jak dokážete komunikovat s vaším porodníkem."

A pokud plánujete VBAC, mějte na paměti :

1. Žádný negativní pocit nepodceňujte. Jakákoliv palčivá bolest v oblasti jizvy signalizuje nebezpečí! Když takovou bolest pocítíte, neprodleně informujte svého gynekologa nebo porodníka a jeďte se nechat zkontrolovat!

2. Udržujte se fit.

3. Sledujte své měnící se těhotné tělo a poslouchejte instinkty.

4. To že cítíte strach s blížícím se porodem je úplně normální. Žádná žena nechce ohrozit sebe a své dítě. Svému strachu se nevyhýbejte. Naopak. Zjistěte, odkud pramení, poznejte jeho příčinu a nenechte se jím ovládat. Strach se dá léčit pomocí různých technik. Jednou z metod jak strach zmírnit je dostatek informací. Hledejte informace, čtěte pozitivní porodní příběhy o úspěšných VBAC porodech. Hledejte a své poznatky prodiskutujte s vaší porodní asistentkou a porodníkem.

5. Mluvte o svém přání porodit přirozeně. Hledejte podporu v partnerovi, rodině a mezi dalšími lidmi.

6. Najděte si odbornou pomoc a podporu (porodní asistentku či dulu), která vás k porodu připraví a doprovodí.

7. Připravujte se na přirozený a bezzásahový porod, který je cestou k úspěšnému VBAC, protože čím méně se bude do porodu zasahovat, tím je větší šance, že bude úspěšný. Nepodceňujte tedy přípravu. Buďte informovanou rodičkou, která si nenechá vzít právo rozhodovat.  Hledejte fakta o porodu a jeho fyziologii. Tady vám může péče porodní asistentky velmi pomoct.

8. Udělejte si představu, jak si přejete porod prožít, a svá přání sepište.

9. Důvěřujte vlastnímu tělu, intuici a svému miminku!

https://www.nzip.cz/data/1925-narodni-registr-reprodukcniho-zdravi-perinatalni-vysledky-2023

https://www.porodnice.cz/encyklopedie/operace-ukoncujici-porod-0

A. Roztočil, P. Velebil, 2012, str.48 a 49, https://www.upmd.cz/wp-content/uploads/2014/01/doporucene-postupy.pdf

https://dspace.cuni.cz/bitstream/handle/20.500.11956/180103/140107393.pdf?sequence=2&isAllowed=y

https://www.sanquis.cz/index2.php?linkID=pls30&kat=2

https://theses.cz/id/b0k5g6/Hegrova_Daniela_Vaginalni_porod_po_cisarskem_rezu.pdf